איבודי הריון נשנים גורמים לטראומה פסיכולוגית. הסיבה לכך נעוצה הן בעובדה שמחצית מאיבוני ההריון הנשנים נגרמים מסיבה לא ידועה והן בשל החשש מתוצאות ההריון הבא. יתרה מכך, ניכר שחלק מהנשים מפתחות תופעות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות שונות בעקבות איבוד הריון. במאמר זה נסקרים הפרסומים בספרות על תופעות הפסיכולוגיות המתפתחות עקב איבוד הריון, הכוללות: דיכאון, חרדה, הפרעת דחק בתר חבלתית (PTSD) והפרעה טורדנית – כפייתית (OCD).
לצד ההשלכות הפסיכולוגיות המתפתחות עקב איבוד ההריון, במחקרים ספורים בלבד נדונים הטיפולים הפסיכולוגיים, הפסיכיאטריים והתרופתיים, שמטרתם לטפל בהשלכות אלה. אחד הטיפולים המוצעים והיותר מקובלים – בעיקר בקרב נשים שעברו אובדני הריון נשנים ללא סיבה ידועה – מוגדר כטיפול תומך (Supportive care) , או לחלופין (Tender Loving Care (TLC במחקרים שנבדקה בהם יעילות טיפול זה הודגם, כי ביכולתו להשפיע באופן משמעותי על הסיכויים ללידת עובר חי בהריונות הבאים.
במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בבאר שבע, במירפאה להפלות נשנות, נכתב פרוטוקול מפורט על כל זוג המטופל במירפאה לאיבודי הריון נשנים, הכולל גם את ההיבטים התומכים. שיעור לידות החי בקרב נשים שהגיעו למירפאה היה בשיעור של כ– 80% .
הקדמה
איבוד הריון מהווה טראומה פסיכולוגית ומוגדר כאירוע חיים מלחיץ. בתרבויות רבות נשים חשות גלמודות ומבוישות בעקבות הפלה, ואף בתרבות המערבית ניתנת תשומת לב מועטה לטיפול הפסיכולוגי שאליו הן נדרשות ] 1[. עבור רוב הנשים הללו האובדן הוא פתאומי, בלתי צפוי וקשה לתפיסה. בעיקר לנוכח העובדה, שטרם קיים עובר ממשי שניתן להתאבל עליו. התמיכה החברתית עלולה אף היא להיות לקויה, מאחר שהסביבה אולי לא ידעה כלל על ההריון מלכתחילה. בנשים רבות כוללות התגובות הפסיכולוגיות הנגרמות עקב איבודי הריון: עצב, כעס, מיקוח, אשמה, לחץ, עיסוק אובססיבי באובדן ואיבוד עניין. תופעות אלו פוחתות בעוצמתן ובשכיחותן עם חלוף הזמן, עד שלבסוף משלימות מרבית הנשים עם האובדן. עם זאת, חלק מהנשים מפתחות תופעות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות שונות ] 2[. איבוד הריון עלול להבליט תופעות רגשיות שונות כגון חרדה, דיכאונות, הכחשה, כעס, הפרעות בנישואים, תחושת אובדן ותחושת חוסר התאמה או פגימות. תסמינים אלו אף עלולים להשפיע על המערכת החיסונית. בסקירה זו, אנו מגדירים מהם איבודי הריון נשנים, מהן האטיולוגיות הידועות לתופעה זו ומהו הטיפול הקיים. בהמשך, מתואר הציר הפסיכו–נירו–אמיוני–אנדוקריני המעורב באובדני הריון. ציר זה מוביל לחלק המרכזי בסקירתנו: ההיבטים הפסיכולוגיים – נפשיים המעורבים באובדני הריון נשנים. הפרסומים המועטים שנמצאו בנושא כוללים לעיתים גם את נושא האובדן של הריון יחיד )לא נשנה(, ועובדה זו צוינה במקומות הרלבנטיים.
א. 1. איבודי הריון נשנים – איבוד הריון נשנה מוגדר כאיבוד רציף של שני הריונות או יותר והוא מהווה כ– 5% מסך כל ההריונות. עולה מתוצאות מחקרים פרוספקטיביים ורטרוספקטיביים, כי הסיכון לאיבוד הריון נוסף עולה לאחר כל הפלה רציפה. סיכון זה מגיע עד לכ– 45% לאחר שלוש הפלות נשנות. אומנם הסיבות המקובלות לאיבודי הריון נשנים הן מגוונות, אך גם לאחר בירור מלא של כל הסיבות הללו, כמחצית מאיבודי ההריון נותרו ללא הסבר. מבין הסיבות המקובלות לאיבודי הריון נשנים נמנות שש הפרעות שונות: הראשונה – הפרעות כרומוזומאליות מאוזנות של ההורים. זוהי הפרעה בשיעור של עד 3% ; השנייה – מבנית ו/או נרכשת ברחם. שיעור הפרעות אלה מגיע ל– 15% . הפרעה מבנית כוללת מומים מלידה ובראשם מחיצה ברחם. דוגמה להפרעה
נרכשת הם שרירנים והידבקויות. בקבוצה זו נכללת גם אי ספיקת צוואר הרחם הקשורה לרוב באיבודי הריון מאוחרים. הפרעה שלישית הגורמת לאיבודי הריון נשנים, היא כתוצאה ממגוון בעיות בהורמונים המגיעות לשיעור של עד 20% וכוללות מחלות של בלוטת התריס, פעילות יתר של בלוטת החלב )היפרפרולקטינמיה(, סוכרת לא מטופלת, ובעיה בשלב הלוטאלי. הפרעה רביעית, מקורה במגוון הפרעות קרישה )תרומבופיליה( מלידה ונרכשות APLA( (; שיעור הפרעות אלה נע בין 40%-20% . ההפרעה השישית נגרמת כתוצאה מהפרעות סביבתיות הכוללות חשיפות ספציפיות לעישון, לאלכוהול ולקפאין, וכן מחשיפה תעסוקתית או סביבתית לחומרים אורגניים, לתרופות, לקרינה ולרעלנים. מבחינה טיפולית, נמצא כי פרוגסטרון מועיל בהפחתת שיעור איבודי הריון נשנים בקרב נשים שעברו שלושה איבודי הריון ויותר. שיעורי ההצלחה הגבוהים ביותר, העומדים על 90%-60% , נרשמים בטיפול בבעיות אנדוקריניות, כגון הפרעת קרישה נרכשת והפרעות מבניות. בכל מקרה, הסיכוי של אישה שעברה אובדני הריון נשנים, אפילו 5-4 פעמים, ללדת בהריון הבא, גדול יותר מאשר הסיכון לאובדן הריון [3]. אי לכך, בהערכת הטיפול המתאים עבור זוגות שעברו אובדני הריון נשנים, קיים סיכוי של 75%-70% שההריון הבא יצליח גם ללא כל התערבות טיפולית [4] . כיום, במחקר נרחב הנערך בנושא איבוד הריון מתרכזים החוקרים בהיבטים חדשניים, וחלקם הגדול עוסקים בהיבטים גנטיים. הנושאים הנחקרים בהרחבה הם מאפיינים של תאי זרע, מצב כרומוזומאלי של העובר הנפיל, איתור מבנים בלתי תקינים בעוברים צעירים טרם נפילתם ועוד.
א. הגורמים לאיבודי הריון נשנים
א. 2. ציר פסיכו–נוירו–אמיוני–אנדוקריני – במחקרים בנושא איבוד הריון, תוארו תגובות רגשיות משמעותיות עם הפלות נשנות. בנוסף נמצא, כי גורמים פסיכו–חברתיים משפיעים על מערכת החיסון. במחקרים אלו הועלתה הצעה, שקיים ציר פסיכו–נירו–אמיוני–אנדוקריני המעורב בהפלות. בהיבט החיסוני, ההתייחסות כיום לקשר הקיים בין האם לעובר, היא כאל מערכת של שיתוף פעולה בין מערכת החיסון של האם לאנטיגנים של העובר. לאחרונה, הושם דגש על תאים לימפוציטיים מסוג NKC) Natural– Killer Cells), הנמצאים ברירית הרחם, והם ככל הנראה בעלי חדירות אל תאי הטריפובלס. נמצא, שבנשים עם אובדני הריון נשנים מצויות רמות גבוהות של תאים אלו ברירית הרחם ולכן הן בסיכון יתר לאיבוד העובר ללא טיפול. בנוסף, נשים עם אובדני הריון נשנים נוטות לייצר תגובה חיסונית של תאים חיסוניים מסוג TH1 בתקופת ההשרשה של האם ובמהלך ההריון, ולא תגובה של תאים מסוג TH 2 האופייניים להריון. מימצאים אלו תומכים בתפיסה, אשר לפיה הפרעות בסבילות החיסונית לעובר יכולות לתרום להפלות נשנות. בנוסף, נמצא כי בקרב נשים עם הפלות בודדות חלה עלייה באנדומטריום, בגורמים של מערכת החיסון מסוג TNF ,CD8 אלפא ו– Tryptase positive mast-cell . נעשו ניסיונות לטפל בנשים עם אובדני הריון נשנים, במטרה להפחית את התגובה החיסונית שלהן. טיפולים אלו כללו טיפולים פעילים )אקטיביים( כגון, הזרקת תאי דם אב לאם, או סבילים, כגון TNF ,IVIG אלפא, G–CSF וסטרואידים, אך יעילותם לא הוכחה עד כה ומנגד הן מלוות בהשפעות לוואי קשות.
ב. היבטים נפשיים כלליים של אובדני הריון נשנים
ב. 1. כללי –במחקרים בנושא אותרו גורמים שונים המשפיעים על הופעתן ועוצמתן של התופעות הפסיכולוגיות. הגורם הראשון מצוי בסיבה אובדן הריון . לדאבוננו, כפי שכבר צוין, הסיבות אובדני הריון נשנים אינן מוסברות עבור חלק גדול מהמטופלות. עובדה זו מהווה חוויה מתסכלת ומייאשת למטופלות ולצוות הרפואי גם יחד. ההנחה היא, כי נשים שהסיבה לאיבוד הריון שלהן לא אותרה, יפתחו יותר תסמינים פסיכולוגיים בהשוואה לנשים שבעייתן אובחנה [ 5]. הגורם השני המשפיע על הופעתן ועוצמתן של תופעות פסיכולוגיות, הוא אנמנזת הלידה של הנשים. הדעה הרווחת בקרב ספקי שירותי הבריאות היא, כי הימצאותו של ילד מגנה מפני חרדות הנובעות מאיבודי הריון נשנים. אף על פי כן, במחקרם של Klock וחב' [ 6] לא מצאו החוקרים הבדל בתסמינים הפסיכולוגיים השונים בין נשים שילדו בעבר, לבין נשים ללא ילדים. הגורם השלישי נמצא במספר ההפלות: Aoki וחב' [ 7] בחנו זוגות לאחר שתי איבודי הריון, לצורך בדיקת השפעתה הרגשית של איבוד ההריון הראשון ביחס לאיבוד ההריון השני. תוצאות המחקר הראו, כי להפלה השנייה הייתה השפעה שלילית חזקה יותר באופן מובהק מאשר להפלה הראשונה. החוקרים מצאו, כי ככל שההשפעה השלילית של ההפלה הראשונה הייתה מיקטית )מזערית(, כך היה משך ההריון השני ארוך יותר. הגורם הרביעי הוא הנוכחות של לחץ פסיכולוגי. במחקר משנת 1988 [ 8] ניסו החוקרים להסביר את השפעת הלחץ הפסיכולוגי על תוצאות ההריון. אלה הראו, כי הורמונים מוגברים של לחץ ) Catecholamines, Cortisol (, יכולים להפחית הן את אספקת החמצן והן את יכולת ההתפתחות של כלי דם עובריים, ובכך להגביר את הסיכון להפלה. במקביל לפרסומים בספרות המובאים בהמשך על הקשר בין הפלות נשנות לתופעות
פסיכולוגיות, פורסמו עבודות ספורות בלבד שלא נמצא בהן קשר ברור בין השתיים [ 5]. התופעות הפסיכולוגיות הבאות, שעליהן נפרט בהמשך, הן התופעות העיקריות המופיעות בספרות בהקשר להפלות נשנות: דיכאון, חרדה, הפרעת דחק בתר חבלתית ) PTSD ( ו– .OCD
ב. 2. דיכאון – מאחר שהפלה נתפסת כחוויית אובדן, התמקדו מרבית המחקרים בתופעת הדיכאון המלווה את האירוע. במחקר פרוספקטיבי משנת 1989 [ 9] נבחנו ההשפעות הפסיכיאטריות של איבוד הריון עצמונית )ספונטנית(. במחקר זה, נמצאו בקרב נשים שעברו הפלה, שיעורים של דיכאונות הגבוהים פי ארבעה משיעורם באוכלוסייה הכללית. במחקר נמצא, כי 48% מהנשים הוגדרו כמקרים פסיכיאטריים של דיכאון, על פי סולמות מקובלים להגדרת דיכאון. התסמינים גברו בקרב נשים שחוו הפלות בעבר, ככל הנראה בעקבות ההשפעה המצטברת של אובדן נשנה. מסקנת החוקרים הייתה, כי קיימות רמות גבוהות של מצוקה נפשית במהלך ארבעת השבועות הראשונים לאחר איבוד הריון עצמונית. החוקרים ציינו במחקרם כי הריון כשלעצמו, יחד עם חוויית האשפוז והניתוח, עלולים אף הם להביא לפיתוח תסמינים פסיכיאטריים. בנוסף, במחקרים שונים הודגם כי נשים לאחר הפלה, נמצאות בסיכון מוגבר לפיתוח דיכאון במהלך ששת החודשים שלאחר ההפלה [ 10 ]. במחקר של Klock וחב' [ 6] נמצא, כי 70%-43% מהנשים מפתחות תסמיני דיכאון מתון עד חמור במהלך ששת החודשים שלאחר איבוד ההריון. במחקרם של Kleir וחב' משנת 2000 [ 11 ], נבדקה נוכחותה של הפרעת דיכאון קלה בקרב נשים לאחר הפלה עצמונית במהלך ששת החודשים לאחר ההפלה. מימצאי המחקר העלו, כי 5.2% מהנשים סבלו מאירוע קל של דיכאון. עוד נמצא, כי הסיכון היחסי לתופעה לא השתנה בהתאם לאורך ההריון לפני איבוד ההריון או לנוכח יחסה של האישה כלפי הריונה; מרבית ההתפרצויות החלו כחודש לאחר איבוד ההריון. במחקרים פרוספקטיביים אחרים נמצא מיתאם שלילי בין אישיות נוירוטית ותסמינים עכשוויים של דיכאון, לבין פעילות תאי Natural-Killer לפני הריון [ 12 ]. מימצא זה תואר כמנבא איבוד הריון נשנה. לנוכח מימצאים אלו, נערך בשנת 2002 מחקר פרוספקטיבי על ידי Sugiura-Ogasawara וחב' [ 1]. החוקרים טענו, כי במחקרם זה העלו לראשונה אפשרות של מנבא פסיכולוגי לאיבודי הריון נשנים. מבדיקת גורמים הכוללים מאפיינים פסיכולוגיים, תכונות אישיות ולחץ רגשי, נמצא כי מצב דיכאוני הוא הגורם המרכזי המשפיע על הסיכון לאיבודי הריון נשנים בקרב נשים שחוו איבודי הריון. על פי ממצאיהם, לחץ כרוני עלול להוביל לדיכאון אשר ביכולתו לתרום לאיבוד ההריון הבא. לכן, עבור מטופלות עם רמות גבוהות של דיכאון, מומלץ לבצע ייעוץ פסיכיאטרי או ליטול טיפול תרופתי נוגד דיכאון, על מנת לטפל בעקיפין באיבודי הריון נשנים. במחקר חדשני משנת 2002 של Craig וחב' [ 13 ] נמצא, כי שליש מהנשים שהגיעו לביקור אצל מומחה בעקבות איבודי הריון נשנים, נמצאו במצב של דיכאון קליני.
ב. 3. חרדה – רק בעשור וחצי האחרונים, החלו חוקרים בתחום ההשפעות הפסיכולוגיות של איבודי הריון להתמקד בתופעת החרדה בעקבות הפלה [ 14 ]. המחקר בנושא הצטרף לשתי תובנות קודמות בנושאי חרדה: הראשונה – שלעיתים קרובות חלה עלייה בחרדה בתקופה שלאחר הלידה. מכאן, ברורה הופעתה גם לאחר איבודי הריון; השניי ה – שהפרעות חרדה נפוצות יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים. למרות שהמחקר בנושא נמצא בתחילת דרכו, העובדות הידועות הן שנשים לאחר איבודי הריון נמצאות בסיכון מוגבר להפרעות חרדה, בתקופה הצמודה לאיבוד ההריון ועד לארבעה חודשים לאחריה [ 15 ]. לאחר ארבעה חודשים, התמונה בהירה פחות. בכל אופן, קיימות עדויות סותרות לגבי תסמינים שונים הנמשכים עד חצי שנה לאחר ההפלה. במחקר פרוספקטיבי שנערך לאחרונה בקרב נשים במירפאת איבודי הריון נשנים בסורוקה, הודגמו רמות חרדה משמעותיות ברוב הנשים שנבדקו [ 15 ]. במחקר משנת 2002 נמצא, כי בקרב אחת מתוך חמש נשים המגיעות לביקור אצל מומחה בעקבות איבודי הריון נשנים, ניתן לאבחן רמות חרדה הדומות לאלו המבקרים במירפאות פסיכיאטריות [ Thapar .[13 ו– [16] Thapar מצאו, כי נשים לאחר איבוד הריון דיווחו על רמות חרדה גבוהות באופן משמעותי ב– 24 השעות שלאחר ההפלה, וכן שישה חודשים לאחריה. הדבר אמור בהשוואה לקבוצות נשים מקבילות בשלבי הריון מוקדמים. במחקרם של Beutel וחב' [ 17 ] נמצא, כי בגופן של נשים שעברו איבוד הריון, שישה חודשים לאחר איבודי הריון נשנים לא נמצאו רמות חרדה גבוהות באופן משמעותי בהשוואה לקבוצת בקרה. לעומת זאת, במחקר של Nikcevic וחב' [ 18 ] נבדקו נשים כ– 187 יום לאחר איבוד הריונן )זמן חציוני(, ולא נמצא קשר משמעותי בין הזמן שחלף מאיבוד ההריון ובין התסמינים שחוו [ 18 ]. כן נמצא במחקרם, כי למרות שנשים שחוו איבודי הריון נשנים יודעות שהן מסוגלות להרות שוב, רמת החרדה שלהן אינה פוחתת עקב ידיעה זו [ 19 ]. במחקרים שונים נערכה השוואה בין הימצאות תסמיני חרדה ובין הימצאות תסמיני דיכאון לאחר הפלה. עם זאת, תסמיני חרדה עלולים להיות בולטים ומשמעותיים יותר מאשר תסמיני דיכאון בתקופה שלאחר איבוד הריון [ 20 ]. בהשוואה בין הימצאות חרדה לעומת דיכאון לאחר הפלה )על פי סולם Hospital Anxiety and Depression Scale – HAD, בדקו [21] Lee וחב' 60 נשים שבוע לאחר איבוד הריון וארבעה חודשים לאחר איבוד הריון. בבדיקה שנערכה שבוע לאחר איבוד הריון, אובחנו 35.9% מהנשים עם רמות גבוהות של חרדה, ו– 7.7% מהן הראו רמות גבוהות של דיכאון. בבדיקה שנערכה ארבעה חודשים לאחר איבוד ההריון, ל– 28.2% היו רמות חרדה גבוהות ול– 5.1% רמות דיכאון גבוהות, עם תסמיני חרדה שנותרו גבוהים באופן משמעותי. מימצאים אלו גבוהים משמעותית ביחס לאוכלוסייה הכללית.
ב. 4. הפרעת דחק בתר חבלתית ( PTSD ) – מוגדרת כהפרעת חרדה ומתפתחת לאחר חשיפה לאירוע דחק טראומטי קיצוני. במחקר שבדק נוכחות הפרעת דחק בתר חבלתיות ) PTDS ( חודש וארבעה חודשים לאחר איבוד הריון [2] )מרבית הנשים במחקר היו לאחר איבוד הריון יחיד(, נמצא כי התסמינים של הפרעה זו נפוצים בקרב הנשים. בקרב 25% מהנשים נמצאה נוכחות של PTSD חודש לאחר איבוד ההריון, עם תסמינים בעוצמה זהה לאוכלוסיות אחרות שעברו טראומה. הימצאות ההפרעה באופן כרוני נמצאה בקרב הנשים גם ארבעה חודשים לאחר האירוע בשיעורים של 10% – 4% . המסקנות מהמחקר הן, שהפלה עלולה להיות לא רק אירוע של אובדן המביא לדיכאון, אלא אף אירוע מאיים ובעל סיכון להתפתחות PTSD . אבחנה של PTSD חשובה במיוחד, מאחר שהיא מחייבת התערבות בהפרעה עצמה, מעבר להקלה על היגון
[ 22 ], שאף היא יכולה לסייע לריפוי.
ב . 5. הפרע ה טורדנית–כפייתית (Obsessive-Compulsive Disorder – (OCD – נכללת בקבוצת הפרעות החרדה. במחקרים רבים נבדקה הימצאות OCD במהלך ההריון ובתקופה שלאחר הלידה [19] (Postpartum). הריון ולידה משפיעים על הסיכוי ל– OCD ועלולים לייצר התקף חדש או להחמיר התקף קיים [ 23 ]. נמצא, כי הפרעה זו היא השכיחה ביותר מבין הפרעות החרדה המופיעות לאחר איבודי הריון נשנים. במחקר של Geller וחב' [ 14 ], חוו כלל הנשים שאובחנו בעבר עם OCD התפרצויות נשנות לאחר איבוד הריון. לנוכח מימצא זה, ייתכן כי הרגישות לתופעה מתפרצת עם התפתחות ההריון או אובדנו.
ג. היבטים טיפוליים ומסקנות מעשיות
עד כה סקרנו את ההשלכות הפסיכולוגיות של איבודי הריון נשנים המצוינות בספרות. פורסמו בספרות בנושא מאמרים רבים בנושא Type D personality )האישיות הלחוצה(, ונדון הקשר בין עקה רגשית או דחק רגשי לבעיות רפואיות; אולם לא התפרסמו מאמרים הדנים באישיות זו בהקשר לאיבודי הריון נשנים. לצד ההשלכות הפסיכולוגיות של הפלה, כפי שהבנו עד כה וכפי שהן מובאות בספרות, במחקרים ספורים בלבד נדונים טיפולים פסיכולוגיים, פסיכיאטריים ותרופתיים שמטרתם טיפול בהשלכות פסיכולוגיות אלה. עובדה זו מתמיהה ביותר. ההתייחסות הבלעדית לעניין זה מוגדרת כתומכת או לחלופין כ– .TLC קשה מאוד להעריך את תרומת ה– TLC במניעת הפלות, מאחר שבלתי אפשרי לבחור בקבוצת בקרה שלא תקבל מסביבתה הקרובה כל תמיכה או התעניינות כלשהי במצבה. למרות זאת, הידע שנצבר בנושא מעלה אפשרות של תגלית \ ייחודית, על אף שהיא טרם ברורה דיה [ 24 ]. במחקר בנושא, מודגשת חשיבות ההפרדה בין נשים עם אטיולוגיה מאובחנת לבין אלה שאינן מאובחנות. מתוך המימצאים בנושא TLC , עולה, כי נשים ללא אבחנה יכולות להתנחם בגילויים, אשר לפיהם הריונן הבא, שילווה בתמיכה בלבד, יביא לתוצאות מצוינות; במחקר משנת 1984 [ 25 ], דווח על שיפור משמעותי ) 83% ביחס ל– 33% ( בתוצאות הריון בקרב זוגות עם אנמנזה של איבודי הריון נשנים ללא הסבר, בעקבות ייעוץ טרום לידה ותמיכה פסיכולוגית של .TLC במחקר במחקר פרוספקטיבי משנת 1991 ] 26 [ נערך מעקב אחר 133 זוגות לאחר איבודי הריון נשנים, עם אטיולוגיה לא מאובחנת, שהטיפול היחיד שהוצע להם היה תמיכה רגשית )פורמאלית(. הם נבחנו ביחס לקבוצת הבקרה שקיבלה טיפול סטנדרטי, הכולל חקירה וטיפול. תוצאות המחקר העלו, כי 86% מההריונות הובילו ללידות ) 95% הצלחה אם מורידים את המטופלות שבהן אובחנה אטיולוגיה(, לעומת 33% הריונות מוצלחים בקבוצת הבקרה. בדומה, במחקרם של Clifford וחב' ] 24 [ משנת 1997 , הודגמו תוצאות חיוביות משמעותיות, ללא התערבות פרמקולוגית, לנשים ללא אטיולוגיה מאובחנת. לנשים אלה, הוצע טיפול תומך במסגרת מירפאה לטיפול באיבודי הריון נשנים [ 24 ] )מתוך 160 מטופלות במירפאה להפלות נשנות, 26% עברו איבודי הריון לעומת 51% בקרב נשים שלא טופלו במירפאה כזו(. לאור שיעורי ההצלחה,
סביר להניח כי אחוזים אלו נובעים מהתמיכה הרגשית שקיבלו הנשים ולא כתוצאה ממקריות.
לאחרונה פורסם מאמר [ 27 ] שניסה לבחון באופן אובייקטיבי את המשמעות המעשית של המונח TLC . נבדקו במחקר 15 נשים לאחר איבודי הריון נשנים, בניסיון להגדיר עבורן מהי התמיכה החשובה ביותר שהן קיבלו להגדרתן. הנשים בחרו את סוגי התמיכה מתוך רשימה של 20 סוגי TLC שונים. מסקנות המחקר מראות, כי התמיכה המשמעותית ביותר עבורן ניתנה על ידי הצוות הרפואי. תמיכה זו באה לידי ביטוי באפשרות לידע את הרופא על כך שהן בהריון ובתכנון משותף של תוכנית ביקורים אצל הרופא ב– 12 השבועות הראשונים להריון. לאור החשיבות הגדולה של ה– TLC , שהוכחה במאמרים קודמים, ע ל רופאים המטפלים בנשים עם איבוד י הריון נשנים להשית מסקנות אלו לתשומת ליבם. במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, במירפאת איבודי הריון נשנים, מופעל פרוטוקול מפורט על הזוגות, אשר כולל גם היבטים תומכים )טבלה 1(. ניתן לקבוע ככלל, כי שיעור לידות החי בנשים אלו לאחר הגעתן למירפאה והבירור עימן הוא כ– 80% . מאחר שהתגובות להפלה משתנות מאישה לאישה, נודעת חשיבות לניסיון להבין את משמעות האובדן עבור האישה, ובעקבות זאת לנסות לזהות לחץ פוטנציאלי עקב האירוע, הן אצל האישה והן אצל משפחתה. מידע אודות תגובות נפוצות כגון התנסות מחודשת, עלול להקל על אישה החשה כי תחושותיה הן סימן
להשתגעותה [ 29 ].
גם יצירת הזדמנות לשתף בתחושות עקב האירוע, יכולה אף היא להקל את ההסתגלות למצב החדש [ 30 ]. השלכה טיפולית הנובעת מהפלות נשנות, נמצאה במחקרם של Klock וחב' [ 6] – הם מצאו כי איבודי הריון משפיעים על תחושת אובדן שליטה. תחושה זו עלולה להביא את הנשים לדרוש מידע ושירותים באופן מוגזם מספקי שרותי הבריאות שלהן, מתוך אמונה כי אלו ישפיעו על תוצאות ההריון.
לסיכום
היבטים פסיכולוגיים רבים נקשרו לאיבודי הריון נשנים. אף על פי שלא קיימות המלצות ברורות על מעורבות טיפולית של פסיכולוג או של פסיכיאטר בנשים אלו, במרבית המחקרים מדווח על כך שתמיכה פסיכולוגית והתנהלות במירפאת מומחים מפחיתות את שיעור ההפלות – בעיקר בקרב נשים ללא אטיולוגיה מאובחנת [ 24 ]. התהליך הפסיכולוגי המתבצע נקרא TLC , ונחשב לתרופה היעילה ביותר לאיבודי הריון נשנים בלתי מוסברים. טיפול זה פשוט ביותר וכולל מעקב טרום לידה, זמינות מרבית של הצוות הרפואי, מענה מקצועי משמעותי ותמיכה. יחד עם זאת, נראה כי יש מקום לבחון עד כמה זמן ההמתנה בין ההפלות יכול להשפיע על הסיכויים של לידת חי ועד כמה הטיפול בזמן ההמתנה יכול לתרום. מסקנתנו העיקרית, כי קיים צורך לבחון כיצד שיטות טיפול פסיכולוגיות ופסיכיאטריות, באמצעות פרוטוקולים רפואיים–מחקריים, יכולות לתרום לשיפור התוצאות של ההריונות הבאים ולהביא לסיומם בלידות תקינות עם תינוקות בריאים.
